INTAKE FORM VAWA

Nombre completo del solicitante *

Otros nombres que ha usado

Dirección donde reside incluyendo código postal y estado *

Dirección segura si es diferente a donde reside

Número A (si tiene)

Número de Seguro Social (si tiene)

Estado Civil

Género

Fecha de nacimiento *

País de nacimiento *

País de nacionalidad *

Teléfono de contacto

Correo electrónico

Número de I-94 (si aplica)

Fecha que expira la estadía

Número de pasaporte o documento de viaje con el cual ingresó

País que emitió el pasaporte o documento

Fecha de expedición del documento

Fecha de expiración del documento

Fecha de entrada a EE.UU.

Lugar de la última entrada (ciudad y estado)

Estatus migratorio actual

1. ¿Es víctima de actividad criminal según lo indica el acta nacional de inmigración en la sección 101(a)(15)(U)(iii)? *

Sí No

2. ¿Ha sufrido abuso físico o mental sustancial como resultado de ser víctima de una actividad criminal? *

Sí No

3. ¿Posee información sobre la actividad criminal de la cual fue víctima? *

Sí No

4. ¿Está sometiendo el suplemento 'B' firmado por una autoridad certificada? *

Sí No

5. ¿El crimen del cual fue víctima ocurrió en territorio de Estados Unidos? *

Sí No

6. ¿Es menor de 16 años? *

Sí No

7. ¿Estuvo o está en un proceso de deportación con la corte de inmigración? *

Sí No

Si respondió Sí, indique fecha, tipo de proceso y estado actual

Viajes a Estados Unidos en los últimos 5 años

Fecha entrada Lugar entrada Ciudad y Estado Estatus admitido

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¿Se encuentra actualmente fuera de Estados Unidos?

Sí No

Si está fuera de EE.UU., seleccione dónde desea ser notificado

Ciudad de notificación

Estado de notificación

País de notificación

¿Alguna vez ha cometido un crimen por el cual no fue arrestado? *

Sí No

¿Alguna vez ha sido citado o detenido por cualquier oficial incluyendo inmigración? *

Sí No

¿Alguna vez le han impuesto cargos por cometer un crimen u ofensa? *

Sí No

¿Alguna vez ha sido convicto de un crimen u ofensa (aún si fue borrada o beneficiado por amnistía)? *

Sí No

¿Ha recibido sentencia alternativa (rehabilitación, adjudicación diferida)? *

Sí No

¿Ha recibido sentencia suspendida o probatoria? *

Sí No

¿Ha sido puesto en prisión? *

Sí No

¿Ha sido puesto en amnistía, rehabilitación u otra acción de clemencia similar? *

Sí No

Si respondió Sí a alguna pregunta anterior, proporcione detalles de cada arresto

Cargo Fecha Ciudad/Estado/País Resultado

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¿Alguna vez le han negado la admisión a los Estados Unidos? *

Sí No

¿Alguna vez le han negado una visa a los Estados Unidos? *

Sí No

¿Alguna vez ha trabajado en Estados Unidos sin autorización? *

Sí No

¿Alguna vez ha violado los términos o condiciones de su visa de no inmigrante? *

Sí No

¿Alguna vez se le ha emitido una orden final de exclusión, deportación o remoción? *

Sí No

¿Alguna vez ha tenido un estado de residencia permanente que fue rescindido? *

Sí No

¿Alguna vez le han concedido salida voluntaria pero no partió dentro del tiempo asignado? *

Sí No

¿Alguna vez ha solicitado alivio o protección contra la expulsión? *

Sí No

¿Alguna vez ha entrado a Estados Unidos sin ser inspeccionado y admitido? *

Sí No

¿Desde abril 1997, ha estado ilegalmente presente por más de 180 días pero menos de un año? *

Sí No

¿Ha estado ilegalmente presente por un año o más? *

Sí No

¿Alguna vez ha presentado documentación fraudulenta para obtener beneficio migratorio? *

Sí No

¿Alguna vez ha tratado falsamente de ser ciudadano estadounidense? *

Sí No

¿Alguna vez ha sido un polizón en un buque o avión? *

Sí No

¿Alguna vez ha ayudado a algún extranjero a entrar ilegalmente a Estados Unidos? *

Sí No

¿Planea practicar la poligamia en los Estados Unidos? *

Sí No

¿Alguna vez ha votado en violación de cualquier ley en los Estados Unidos? *

Sí No

¿Alguna vez renunció a la ciudadanía estadounidense para evitar impuestos? *

Sí No

¿Ha participado en actividades de espionaje, sabotaje o terrorismo? *

Sí No

¿Alguna vez ha recibido entrenamiento militar, paramilitar o de armas? *

Sí No

¿Ha sido miembro de algún grupo armado, milicia, unidad paramilitar o guerrillera? *

Sí No

¿Ha sido miembro del Partido Comunista o cualquier partido totalitario? *

Sí No

¿Ha participado en actos de tortura o genocidio? *

Sí No

¿Ha participado en tráfico de personas? *

Sí No

¿Ha estado involucrado en lavado de dinero? *

Sí No

Información sobre su cónyuge e hijos (si aplica)

Nombre completo Fecha nacimiento País nacimiento Relación Lugar residencia actual

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¿Hay miembros de la familia aplicando como beneficiarios derivados?

Sí No

Si respondió SÍ a cualquier pregunta, proporcione explicación detallada

Declaro que toda la información proporcionada es correcta, completa y verdadera *

Sí No

Documentos Adjuntos *

Por favor, cargue los siguientes documentos requeridos:

1. Pasaporte (si lo tiene)
2. Acta de nacimiento (con traducción al inglés si está en otro idioma)
3. Identificación oficial (licencia, matrícula consular, etc.)
4. Acta de matrimonio (si aplica)
5. Prueba de buena fe del matrimonio (fotos, cuentas bancarias conjuntas, contratos, hijos en común, etc.)
6. Pruebas del abuso: reportes de policía, orden de protección, fotografías de lesiones, expedientes judiciales, testimonios de testigos, cartas de familiares/amigos/vecinos/líderes religiosos
7. Reporte médico u hospitalario (si hubo lesiones físicas)
8. Evaluación psicológica o carta de terapeuta
9. Declaración personal del solicitante describiendo el abuso
10. Actas de nacimiento de hijos (si aplica)
11. Pruebas de presencia física en EE.UU. (recibos de servicios, empleo, escuela, etc.)
12. Historial migratorio (entradas y salidas del país, si se tiene)
13. Copia de la I-94 (si la tiene)
14. Notificaciones de comparecencia en corte de inmigración - NTA (si aplica)
15. Órdenes de deportación (si existen)
16. Registros de detención por ICE o CBP (si aplica)
17. Permisos de trabajo anteriores (si los tuvo)
18. Documentos de trámites migratorios anteriores con USCIS (asilo, TPS, peticiones, etc.)
19. Prueba de que el abusador es ciudadano o residente permanente (copia de green card, certificado de naturalización, si tiene acceso)
20. Pruebas de cohabitación con el abusador (recibos, contratos, correspondencia dirigida a ambos, etc.)

Haga clic para cargar o arrastre y suelte

PDF, Word, Excel, CSV, Imágenes - Máx. 10MB

Declaro que he leído y acepto la Autorización de Apoyo para el Diligenciamiento y Presentación de Formularios. *

Autorización: Yo autorizo a DANIA BEITA / RAFAEL BEITA (“EL PREPARADOR”) para asistirme en el diligenciamiento del borrador del formulario anexo.

Alcance de la Asistencia: EL PREPARADOR puede completar el formulario únicamente con la información que yo suministre. Se me han explicado claramente mis derechos y responsabilidades.

Me comprometo a proporcionar información veraz, exacta, actualizada y verificable.
Revisaré todo el contenido diligenciado y autorizo su transcripción al idioma inglés.
Comprendo que EL PREPARADOR es un asistente documental y no brinda asesoría legal.
EL PREPARADOR solo puede transcribir información objetiva y hacer preguntas para completar espacios en blanco.
No me representará ante USCIS, jueces, entrevistas o cortes.
Si necesito orientación jurídica, acudiré a un abogado competente.
Autorizo la impresión y/o copia de mis documentos para archivo y soporte del proceso.

Tratamiento de Datos: Se me ha informado de mis derechos a conocer, actualizar, rectificar y solicitar prueba de esta autorización. Autorizo el uso de mis datos personales y documentos de identidad, incluyendo datos sensibles como huellas, fotografías y videos.

Autorizo la toma de fotografías tipo documento para completar formularios propios, de mis hijos o cónyuge.
Autorizo el envío de documentos de forma física, digital, correo postal o cualquier medio necesario.
Autorizo conservar copias para constancia o actualizaciones futuras.

Exoneración de Responsabilidad: Exonero a EL PREPARADOR de responsabilidad por:

Fallos o decisiones de USCIS, jueces u oficiales de inmigración.
Tiempos de respuesta de entidades externas.
Cualquier proceso posterior al tiempo acordado.
Pérdida de citas, audiencias o presentaciones notificadas.

Condiciones Contractuales:

El APLICANTE pagará a EL PREPARADOR la suma acordada por formularios I-589, I-765 u otros solicitados.
Pago: 50% al inicio y 50% antes de someter la aplicación, salvo acuerdo distinto documentado.
Los pagos corresponden a horas efectivas de trabajo y son no reembolsables.
Se tendrá una cita gratuita inicial para explicar procesos, costos y acuerdos de pago.
Los servicios son estrictamente de preparación documental, no constituyen asesoría legal.
Para procesos electrónicos USCIS, se entregará correo y contraseña al finalizar el trámite.
El contrato puede cancelarse dentro de los primeros tres (3) días hábiles sin penalización, conforme a ACT 2019 y 1986. Reembolso dentro de 15 días hábiles.

Contacto: Autorizo a EL PREPARADOR a contactarme mediante correo electrónico, teléfono, mensajes, correo postal o cualquier medio físico/digital, tanto para la gestión de mi proceso como para fines publicitarios.

Al marcar esta casilla, confirmo que he leído, comprendo y acepto plenamente esta autorización, sus términos contractuales, el tratamiento de datos y las responsabilidades asociadas. Comprendo que sin mi consentimiento no será posible continuar con el proceso.

¡Formulario Enviado!

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