INTAKE FORM VISA U

Nombre completo del solicitante *

Otros nombres que ha usado

Dirección donde reside incluyendo código postal y estado *

Dirección segura si es diferente a donde reside

Número A (si tiene)

Número de Seguro Social (si tiene)

Estado Civil

Género

Fecha de nacimiento *

País de nacimiento *

País de nacionalidad *

Teléfono de contacto

Correo electrónico

Número de I-94 (si aplica)

Fecha que expira la estadía

Número de pasaporte o documento de viaje con el cual ingresó

País que emitió el pasaporte o documento

Fecha de expedición del documento

Fecha de expiración del documento

Fecha de entrada a EE.UU.

Lugar de la última entrada (ciudad y estado)

Estatus migratorio actual

1. ¿Es víctima de actividad criminal según lo indica el acta nacional de inmigración en la sección 101(a)(15)(U)(iii)? *

Sí No

2. ¿Ha sufrido abuso físico o mental sustancial como resultado de ser víctima de una actividad criminal? *

Sí No

3. ¿Posee información sobre la actividad criminal de la cual fue víctima? *

Sí No

4. ¿Está sometiendo el suplemento 'B' firmado por una autoridad certificada involucrada en la investigación de su caso? *

Sí No

5. ¿El crimen del cual fue víctima ocurrió en territorio de Estados Unidos incluyendo condados indígenas o instalaciones militares? *

Sí No

6. ¿Es menor de 16 años? *

Sí No

7. ¿Estuvo o está en un proceso de deportación con la corte de inmigración? *

Sí No

Si respondió Sí, indique fecha, tipo de proceso y estado actual

Viajes a Estados Unidos en los últimos 5 años

Fecha entrada Lugar entrada Ciudad y Estado Estatus admitido

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¿Se encuentra actualmente fuera de Estados Unidos?

Sí No

Si está fuera de EE.UU., seleccione dónde desea ser notificado

Ciudad de notificación

Estado de notificación

País de notificación

Dirección segura fuera de Estados Unidos (si es diferente)

¿Alguna vez ha cometido un crimen por el cual no fue arrestado? *

Sí No

¿Alguna vez ha sido citado o detenido por cualquier oficial incluyendo el Departamento de Seguridad Nacional o inmigración? *

Sí No

¿Alguna vez le han impuesto cargos por cometer un crimen u ofensa? *

Sí No

¿Alguna vez ha sido convicto de un crimen u ofensa (aún si fue borrada o beneficiado por amnistía)? *

Sí No

¿Ha recibido sentencia alternativa (rehabilitación, adjudicación diferida)? *

Sí No

¿Ha recibido sentencia suspendida o probatoria? *

Sí No

¿Ha sido puesto en prisión? *

Sí No

¿Ha sido puesto en amnistía, rehabilitación u otra acción de clemencia similar? *

Sí No

¿Ha ejercido inmunidad diplomática para evitar pagar sentencia por un crimen en Estados Unidos? *

Sí No

Si respondió Sí a alguna pregunta anterior, proporcione detalles de cada arresto

Cargo Fecha País/Ciudad/Estado Resultado/Disposición

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1. ¿Alguna vez le han negado la admisión a los Estados Unidos? *

Sí No

2. ¿Alguna vez le han negado una visa a los Estados Unidos? *

Sí No

3. ¿Alguna vez ha trabajado en Estados Unidos sin autorización? *

Sí No

4. ¿Alguna vez ha violado los términos o condiciones de su condición de no inmigrante? *

Sí No

5. ¿Está presente o ha estado alguna vez en remoción, exclusión, rescisión o decisión previa? *

Sí No

6. ¿Alguna vez se le ha emitido una orden final de exclusión, deportación o remoción? *

Sí No

7. ¿Alguna vez ha tenido una orden final previa de exclusión, deportación o remoción reintegrada? *

Sí No

8. ¿Alguna vez ha tenido un estado de residencia permanente que posteriormente fue rescindido? *

Sí No

9. ¿Alguna vez le han concedido salida voluntaria pero no pudo partir dentro del tiempo asignado? *

Sí No

10. ¿Alguna vez ha solicitado alguna clase de alivio o protección contra la expulsión, exclusión o deportación? *

Sí No

11. ¿Alguna vez ha sido arrestado, citado, acusado o detenido por cualquier motivo por algún oficial de la ley? *

Sí No

12. ¿Alguna vez ha cometido un crimen de cualquier tipo (incluso si no fue arrestado, citado, acusado o juzgado)? *

Sí No

13. ¿Alguna vez ha declarado culpable de un delito (incluso si fue borrado, sellado o perdonado)? *

Sí No

14. ¿Alguna vez le han impuesto condiciones que restringen su libertad (prisión, arresto domiciliario, libertad condicional, probation, servicio comunitario)? *

Sí No

15. ¿Alguna vez ha sido acusado en un proceso penal? *

Sí No

16. ¿Alguna vez ha violado alguna ley sobre sustancias controladas? *

Sí No

17. ¿Alguna vez ha sido condenado por dos o más delitos con penas combinadas de cinco años o más? *

Sí No

18. ¿Alguna vez ha traficado ilegalmente o se ha beneficiado del tráfico de sustancias controladas? *

Sí No

19. ¿Ha ayudado, asistido, conspirado en el tráfico ilícito de narcóticos u otras sustancias controladas? *

Sí No

20. ¿Es cónyuge, hijo o hija de un extranjero que traficó ilícitamente sustancias controladas y obtuvo beneficio de ello? *

Sí No

21. ¿Alguna vez ha estado involucrado en la prostitución o viene a EE.UU. para dedicarse a ella? *

Sí No

22. ¿Alguna vez ha procurado o importado personas con fines de prostitución? *

Sí No

23. ¿Alguna vez recibió dinero de la prostitución? *

Sí No

24. ¿Tiene intención de participar en juegos de azar ilegales, prostitución, contrabando o pornografía infantil? *

Sí No

25. ¿Alguna vez ha ejercido inmunidad para evitar ser procesado por un delito en EE.UU.? *

Sí No

26. ¿Alguna vez, como funcionario del gobierno extranjero, ha sido responsable de violaciones de libertades religiosas? *

Sí No

27. ¿Alguna vez ha inducido por fuerza, fraude o coerción la trata de personas por actos sexuales comerciales? *

Sí No

28. ¿Alguna vez ha traficado a una persona con servidumbre involuntaria, peonaje, esclavitud por deudas o esclavitud? *

Sí No

29. ¿Alguna vez ha ayudado, asistido, conspirado en tráfico de personas por actos sexuales comerciales o servidumbre? *

Sí No

30. ¿Es cónyuge, hijo o hija de un extranjero que se dedica al tráfico de personas y ha recibido beneficios de ello? *

Sí No

31. ¿Alguna vez ha estado involucrado en lavado de dinero o ha ayudado, conspirado en lavado de dinero? *

Sí No

32. ¿Ha participado en actividad que viole ley de espionaje o sabotaje en EE.UU.? *

Sí No

33. ¿Ha participado en actividad que viole ley de exportación de bienes, tecnología o información sensible? *

Sí No

34. ¿Ha participado en actividad cuyo propósito sea oponerse, controlar o derrocar al Gobierno de EE.UU. por fuerza? *

Sí No

35. ¿Ha participado en actividad que pueda poner en peligro el bienestar o seguridad de EE.UU.? *

Sí No

36. ¿Ha participado en cualquier otra actividad ilegal? *

Sí No

37. ¿Está involucrado o tiene intención de participar en actividad con consecuencias adversas para la política exterior de EE.UU.? *

Sí No

38. ¿Ha cometido, amenazado, intentado o planeado secuestro, sabotaje, asesinato político o uso de armas/explosivos? *

Sí No

39. ¿Ha participado o sido miembro de grupo u organización que realizó actividades descritas anteriormente? *

Sí No

40. ¿Ha reclutado miembros o pedido dinero para un grupo que realizó actividades ilegales? *

Sí No

41. ¿Ha ofrecido dinero, servicios, trabajo u otra ayuda para actividades ilegales descritas? *

Sí No

42. ¿Ha ofrecido dinero, servicios u otra ayuda a individuo, grupo u organización que hizo actividades ilegales? *

Sí No

43. ¿Alguna vez ha recibido entrenamiento militar, paramilitar o de armas? *

Sí No

44. ¿Intenta participar en alguna de las actividades ilegales enumeradas? *

Sí No

45-50. ¿Es cónyuge o hijo de persona que ha cometido, participado o apoyado actividades ilegales descritas? *

Sí No

51. ¿Ha ayudado o participado en vender, proveer o transportar armas a personas que las usaron contra otros? *

Sí No

52. ¿Ha trabajado en alguna prisión, cárcel, campo de prisioneros, centro de detención o campo de trabajos forzados? *

Sí No

53-54. ¿Ha sido miembro o participado en grupo armado, unidad militar, paramilitar, policía, guerrillero, milicia u otro? *

Sí No

55. ¿Ha sido miembro del Partido Comunista o cualquier partido totalitario? *

Sí No

56. ¿Entre 1933 y 1945, participó en persecución por raza, religión u opinión política asociado al gobierno nazi? *

Sí No

57. ¿Ha cometido actos de tortura o genocidio? *

Sí No

58. ¿Ha matado a cualquier persona? *

Sí No

59. ¿Ha intencional y gravemente herido a cualquier persona? *

Sí No

60. ¿Ha participado en contacto sexual con persona que no consintió, fue forzada o amenazada? *

Sí No

61. ¿Ha limitado o negado a cualquier persona ejercer creencias religiosas? *

Sí No

62-63. ¿Ha reclutado o usado menores de 15 años para servir a fuerza armada o participar en hostilidades? *

Sí No

65. ¿Ha presentado documentación fraudulenta a funcionario del Gobierno de EE.UU. para obtener beneficio migratorio? *

Sí No

66. ¿Ha mentido, ocultado o tergiversado información en solicitud de visa o beneficio migratorio? *

Sí No

67. ¿Ha tratado falsamente de ser ciudadano estadounidense? *

Sí No

68. ¿Ha sido polizón en un buque o avión que llega a Estados Unidos? *

Sí No

69. ¿Ha ayudado a cualquier extranjero a entrar o tratar de entrar ilegalmente a EE.UU.? *

Sí No

70. ¿Está bajo orden judicial final por violar sección 274C del INA por uso de documentos fraudulentos? *

Sí No

71. ¿Ha sido excluido, deportado o removido de EE.UU. o partido después de ser ordenado? *

Sí No

72. ¿Ha entrado a EE.UU. sin ser inspeccionado y admitido o con libertad condicional? *

Sí No

73. ¿Desde el 1 de abril de 1997, ha estado ilegalmente presente en Estados Unidos? *

Sí No

74. ¿Por más de 180 días pero menos de un año, y luego salió de Estados Unidos? *

Sí No

75. ¿Por un año o más y luego partió de Estados Unidos? *

Sí No

76. ¿Ha estado ilegalmente presente en EE.UU. por más de un año en total? *

Sí No

77. ¿Ha sido deportado, excluido o removido de Estados Unidos? *

Sí No

78. ¿Planea practicar la poligamia en Estados Unidos? *

Sí No

79. ¿Está acompañando a otro extranjero que requiere su protección pero es inadmisible por enfermedad o incapacidad? *

Sí No

80. ¿Ha ayudado a detener o retener custodia de un niño ciudadano estadounidense fuera de EE.UU.? *

Sí No

81. ¿Ha votado en violación de cualquier ley en Estados Unidos? *

Sí No

82. ¿Ha renunciado a la ciudadanía estadounidense para evitar impuestos? *

Sí No

83-84. ¿Ha solicitado exención del servicio militar de EE.UU. por ser extranjero o ha sido relevado por ello? *

Sí No

85. ¿Ha sido condenado por deserción de las fuerzas armadas estadounidenses? *

Sí No

86. ¿Se ha marchado o quedado fuera de EE.UU. para evitar servicio militar en tiempo de guerra? *

Sí No

87. Si respondió Sí a la pregunta anterior, ¿cuál era su nacionalidad o estatus migratorio antes de irse?

Información sobre su cónyuge e hijos (si aplica)

Nombre completo Fecha nacimiento País nacimiento Relación Lugar residencia actual

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¿Hay miembros de la familia aplicando como beneficiarios derivados de esta petición?

Sí No

Si respondió SÍ a cualquier pregunta, proporcione explicación detallada incluyendo fechas y ubicación

Declaro que toda la información que he proporcionado es correcta, completa y verdadera *

Sí No

Documentos Adjuntos *

Por favor, cargue los siguientes documentos requeridos:

1. Pasaporte (si lo tiene)
2. Acta de nacimiento (con traducción al inglés si está en otro idioma)
3. Identificación oficial (licencia, matrícula consular, etc.)
4. Reporte de policía
5. Orden de protección (si aplica)
6. Expedientes judiciales (si los hay)
7. Fotografías de lesiones (si aplica)
8. Reporte médico o del hospital
9. Evaluación psicológica o carta de terapeuta
10. Declaración personal del solicitante describiendo el crimen
11. Cartas o pruebas de cooperación con la policía o fiscal
12. Suplemento B firmado por autoridad certificada
13. Pruebas de residencia en EE.UU. (recibos, cartas, documentos escolares, etc.)
14. Historial migratorio (entradas y salidas del país)
15. Copia de la I-94 (si la tiene)
16. Registros de detención por ICE o CBP (si aplica)
17. Órdenes de deportación previas (si las hay)
18. Notificaciones de comparecencia en corte de inmigración - NTA (si aplica)
19. Permisos de trabajo anteriores (si los tuvo)
20. Actas de nacimiento de hijos, cónyuge o familiares incluidos (si aplica)
21. Certificado de matrimonio (si se incluye al cónyuge)
22. Pruebas de relación familiar (fotos, cartas, evidencia de dependencia económica)
23. Suplemento A para cada beneficiario derivado (si aplica)

Haga clic para cargar o arrastre y suelte

PDF, Word, Excel, CSV, Imágenes - Máx. 10MB

Declaro que he leído y acepto la Autorización de Apoyo para el Diligenciamiento y Presentación de Formularios. *

Autorización: Yo autorizo a DANIA BEITA / RAFAEL BEITA (“EL PREPARADOR”) para asistirme en el diligenciamiento del borrador del formulario anexo.

Alcance de la Asistencia: EL PREPARADOR puede completar el formulario únicamente con la información que yo suministre. Se me han explicado claramente mis derechos y responsabilidades.

Me comprometo a proporcionar información veraz, exacta, actualizada y verificable.
Revisaré todo el contenido diligenciado y autorizo su transcripción al idioma inglés.
Comprendo que EL PREPARADOR es un asistente documental y no brinda asesoría legal.
EL PREPARADOR solo puede transcribir información objetiva y hacer preguntas para completar espacios en blanco.
No me representará ante USCIS, jueces, entrevistas o cortes.
Si necesito orientación jurídica, acudiré a un abogado competente.
Autorizo la impresión y/o copia de mis documentos para archivo y soporte del proceso.

Tratamiento de Datos: Se me ha informado de mis derechos a conocer, actualizar, rectificar y solicitar prueba de esta autorización. Autorizo el uso de mis datos personales y documentos de identidad, incluyendo datos sensibles como huellas, fotografías y videos.

Autorizo la toma de fotografías tipo documento para completar formularios propios, de mis hijos o cónyuge.
Autorizo el envío de documentos de forma física, digital, correo postal o cualquier medio necesario.
Autorizo conservar copias para constancia o actualizaciones futuras.

Exoneración de Responsabilidad: Exonero a EL PREPARADOR de responsabilidad por:

Fallos o decisiones de USCIS, jueces u oficiales de inmigración.
Tiempos de respuesta de entidades externas.
Cualquier proceso posterior al tiempo acordado.
Pérdida de citas, audiencias o presentaciones notificadas.

Condiciones Contractuales:

El APLICANTE pagará a EL PREPARADOR la suma acordada por formularios I-589, I-765 u otros solicitados.
Pago: 50% al inicio y 50% antes de someter la aplicación, salvo acuerdo distinto documentado.
Los pagos corresponden a horas efectivas de trabajo y son no reembolsables.
Se tendrá una cita gratuita inicial para explicar procesos, costos y acuerdos de pago.
Los servicios son estrictamente de preparación documental, no constituyen asesoría legal.
Para procesos electrónicos USCIS, se entregará correo y contraseña al finalizar el trámite.
El contrato puede cancelarse dentro de los primeros tres (3) días hábiles sin penalización, conforme a ACT 2019 y 1986. Reembolso dentro de 15 días hábiles.

Contacto: Autorizo a EL PREPARADOR a contactarme mediante correo electrónico, teléfono, mensajes, correo postal o cualquier medio físico/digital, tanto para la gestión de mi proceso como para fines publicitarios.

Al marcar esta casilla, confirmo que he leído, comprendo y acepto plenamente esta autorización, sus términos contractuales, el tratamiento de datos y las responsabilidades asociadas. Comprendo que sin mi consentimiento no será posible continuar con el proceso.

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